Autorización previa para la terapia ABA.

Qué significa la autorización previa

La autorización previa (a veces llamada "pre-auth" o "PA") es la aprobación del plan de seguro para cubrir un servicio específico antes de que se brinde. Para la terapia ABA, prácticamente todos los planes comerciales y Florida Medicaid de pago por servicio requieren autorización previa antes de la primera sesión facturable. El propósito desde la perspectiva del plan es confirmar la necesidad médica, las horas apropiadas y el entorno apropiado.

El proceso típico, paso a paso

1. Verificación de beneficios. MCDS verifica los beneficios — elegibilidad, participación en la red y cualquier requisito específico del plan — para que usted sepa dónde está antes de que comience la planificación de la atención.
2. Documentación diagnóstica. La mayoría de los planes requieren un diagnóstico de trastorno del espectro autista (u otro diagnóstico calificado clínicamente apropiado) documentado por un profesional cualificado. Vea requisitos de documentación para lo que un plan puede pedir.
3. Evaluación dirigida por un BCBA. Un Analista de Conducta Certificado por la Junta completa una evaluación para elaborar un plan de tratamiento individualizado. Lea más sobre esto en la página de evaluaciones y planificación de tratamiento.
4. Presentación. MCDS presenta la evaluación, el plan de tratamiento y la documentación requerida al plan para su revisión de autorización.
5. Autorización. El plan emite una autorización que describe las horas aprobadas, el entorno y las fechas. La atención puede entonces comenzar dentro de esos parámetros.
6. Reautorización. La terapia ABA generalmente se reautoriza según un calendario (comúnmente cada 6 meses) según el progreso, la necesidad médica continuada y cualquier ajuste al plan de atención.

Cuánto suele tardar

Los plazos varían según el plan, pero el proceso de diagnóstico más evaluación más presentación a menudo abarca varias semanas. Los planes están legalmente obligados por plazos de respuesta para las decisiones de autorización después de una presentación completa. Lo que más a menudo causa retrasos es documentación incompleta, una evaluación diagnóstica vencida o un formulario específico del plan faltante — todo lo cual MCDS intenta anticipar antes de la presentación.

Qué sucede si la autorización es denegada o reducida

No todas las presentaciones se aprueban en el primer intento. Los planes pueden negar, aprobar parcialmente o solicitar información adicional. MCDS apoya a las familias a través de revisiones entre pares y apelaciones cuando es clínicamente apropiado — la evaluación y el plan de tratamiento son el registro clínico que respalda esa conversación con el plan.

Autorización previa por familia de planes

Los requisitos de autorización previa varían según la familia de planes. Lea las páginas específicas de cada plan para más contexto:

• Terapia ABA con Aetna
• Terapia ABA con Cigna
• Terapia ABA con Florida Blue
• Terapia ABA con UnitedHealthcare
• Terapia ABA con TRICARE
• Florida Medicaid de pago por servicio

Los requisitos de autorización, los plazos y la cobertura varían según el plan y la póliza individual. Nada en esta página es una garantía de que un servicio, cantidad de horas o entorno específico será autorizado.